Siết chặt quy trình chi trả bảo hiểm y tế

QĐND -  Sự việc “nhân bản” phiếu xét nghiệm xảy ra tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức (BVĐK) là một bằng chứng rõ ràng về việc rút ruột bảo hiểm y tế (BHYT). Liệu rằng đây là trường hợp cá biệt hay việc làm trên vẫn đang diễn ra tại nhiều cơ sở y tế khác mà chúng ta chưa phát hiện ra. Để làm rõ vấn đề trên, phóng viên Báo Quân đội nhân dân đã có cuộc trao đổi với ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam).

Ông Phạm Lương Sơn - Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam).

Phóng viên (PV): Theo kết luận ban đầu của cơ quan công an, các phiếu xét nghiệm máu được "nhân bản" tại BVĐK huyện Hoài Đức được chế ra nhằm mục đích ”rút ruột” tiền BHYT. Điều này có đúng không, thưa ông?

Ông Phạm Lương Sơn: Bước đầu  Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhận định đây là một hình thức lạm dụng quỹ BHYT. Chúng tôi đang yêu cầu BHXH Hà Nội phân lập xem có bao nhiêu hồ sơ làm khống để thanh toán rút quỹ BHYT, đồng thời những hồ sơ thật làm xét nghiệm cũng cần được rà soát lại để tìm đúng bệnh cho người bệnh. Năm 2012, tổng chi phí BHXH thanh toán cho BVĐK huyện Hoài Đức là 14 tỷ đồng, trong đó chi phí xét nghiệm cận lâm sàng là hơn 2 tỷ đồng. BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH Hà Nội làm rõ trong 2 tỷ đồng chi phí xét nghiệm đó thì có những chi phí nào không hợp lý, thậm chí làm cả giám định ngược, nghĩa là về tận nơi cư trú, làm việc của bệnh nhân xem người này có thực hiện khám, chữa bệnh hay không.        

Ông Phạm Lương Sơn: Thực ra, sau sự việc trên, chúng tôi đang lo ngại việc làm suy giảm lòng tin của người dân với BHYT. Tuy nhiên, tôi phải lưu ý rằng, những kê khai khống đó đưa ra khi Hà Nội chưa áp dụng giá viện phí mới nên tổn thất về tài chính cũng chưa lớn. Mặt khác, giá của mỗi xét nghiệm đó khoảng 21.000 đồng, còn theo giá điều chỉnh tăng viện phí mới vừa được thông qua tại Hà Nội mỗi xét nghiệm trên tăng 5 lần, khoảng hơn 100.000 đồng. Như vậy, tổng số tiền mà BVĐK huyện Hoài Đức đã lấy được từ BHYT từ 2000 chứng từ là khoảng 60 triệu đồng với các xét nghiệm cận lâm sàng đó.       

Ông Phạm Lương Sơn: Chúng tôi đang yêu cầu BHXH Hà Nội nắm thông tin có bao nhiêu hồ sơ làm khống nhằm thanh toán với quỹ BHYT. Chúng tôi sẽ áp dụng biện pháp rà soát để tìm ra những chi phí nào không hợp lý, thậm chí có cả biện pháp giám định ngược, trở về nơi cư trú, nơi làm việc của bệnh nhân để làm rõ xem có hay không có sự việc như vậy đồng thời chúng tôi xem các chỉ số trên các xét nghiệm đó có đúng hay không. Tuy nhiên, tôi cũng khẳng định rằng, những sai phạm trên đều nằm trong tầm kiểm soát của BHXH Việt Nam.

PV: Dư luận lo ngại rằng, những chiêu “rút ruột" BHYT cũng có thể xảy ra ở các cơ sở y tế khác. Ý kiến của ông về vấn đề này như thế nào?

Ông Phạm Lương Sơn: Đây là một trong những vấn đề mà lãnh đạo BHXH Việt Nam cũng như những người làm công tác giám định đang rất lo lắng. Việc lãnh đạo BHXH để sót những sai phạm như trên là không thể tránh khỏi. Mỗi năm có hàng trăm triệu lượt người đi khám bệnh bằng thẻ BHYT, trong khi lực lượng làm công tác giám định của BHXH Việt Nam chỉ khoảng 1.800 người, một nửa trong số đó là những giám định viên có trình độ chuyên môn.

Sai phạm tại BVĐK huyện Hoài Đức là một trường hợp hết sức đặc biệt. Chúng tôi đi kiểm tra các tỉnh cũng phát hiện tại một vài bệnh viện khác cũng có những sai phạm này, tuy nhiên đó chỉ là vài trường hợp như thanh toán thêm, thanh toán khống để tăng thêm nguồn thu và chúng tôi đã kịp thời chấn chỉnh.

PV: Ông có thể nói rõ hơn về một số sai phạm tại các địa phương khác trong thời gian vừa qua?

Ông Phạm Lương Sơn: Vừa qua, BHXH Việt Nam đã tiến hành kiểm tra 7 tỉnh gồm: Bắc Ninh, Thái Bình, Hải Dương, Quảng Nam, Khánh Hòa, Kon Tum và Đồng Nai sau một thời gian các tỉnh này đã tiến hành tăng giá viện phí. Nhìn chung các tỉnh thực hiện khá tốt, chỉ có một vài nơi vẫn làm ảnh hưởng tới người bệnh như vẫn thu thêm một số chi phí như tăng thêm ngày điều trị để tăng thêm tiền giường. Những sai phạm đó là mặt trái, hạn chế của việc thanh toán theo phương thức y tế dịch vụ, bởi quỹ BHYT hay người dân trả chi phí từng dịch vụ do bệnh viện cung cấp.

PV: Thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ có những biện pháp gì để ngăn chặn những sự việc tương tự như BVĐK huyện Hoài Đức, thưa ông?

Ông Phạm Lương Sơn: Chúng tôi đã yêu cầu toàn bộ hệ thống giám định phải tăng cường công tác giám định và thống kê để báo cáo định kỳ về BHXH Việt Nam. Việc đổi mới các phương pháp giám định sẽ bảo đảm quyền lợi người bệnh theo đúng quy định của Luật BHYT và nâng cao hiệu quả chất lượng của quỹ sử dụng BHYT, trên tinh thần tiết kiệm, tính đúng, tính đủ cho người bệnh. Đồng thời, BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế thay đổi quy trình nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh. Tôi tin rằng, với những giải pháp tích cực như trên thì lộ trình tiến tới BHYT toàn dân sẽ không còn xa.        

THU HƯƠNG (thực hiện)