Chẩn đoán và điều trị bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch thường gặp do áp lực máu trong hệ thống động mạch tăng cao thường xuyên trên giới hạn qui ước. Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội THA Quốc tế năm 1999 (WHO/ISH 1999) quy định: ở người trên 18 tuổi, THA là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Hiện nay, THA có tốc độ gia tăng nhanh chóng. ở các nước phát triển, tần suất bệnh THA chiếm khoảng 20-25% dân số, trong khi ở các nước đang phát triển, tỉ lệ này là khoảng 10-15%. ở Việt Nam, theo khảo sát của Viện Tim mạch Quốc gia năm 2003, đối với ng­ười trên 25 tuổi tỉ lệ mắc THA là 16,3%; sau đó tăng dần theo tuổi và ở lứa tuổi 70, số người bị mắc bệnh THA lên tới 47,4%. Theo WHO, THA là 1 trong 10 bệnh nguy hiểm ảnh hưởng lớn đến sức khỏe nhân loại và có thể làm giảm tuổi thọ từ 10-20 tuổi. Bệnh THA không thể tự khỏi và ngày càng nặng nếu không được điều trị và kiểm soát tốt.

Bệnh tiến triển thầm lặng, khó phát hiện sớm và là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng nguy hiểm như­: tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim; các biến chứng mạch máu và những hậu quả rất nghiêm trọng như­ suy tim, suy thận… Các biến chứng và hậu quả của bệnh THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu ở ngư­ời lớn tuổi, do đó ng­ười ta gọi bệnh THA là “kẻ giết ng­ười thầm lặng”... Trong quân đội ta, những năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh THA cũng ngày một gia tăng, gây ảnh hưởng đến sức khoẻ cán bộ, nhất là các đối tượng cán bộ cao cấp. Vì vậy, để phòng ngừa, kiểm soát tốt bệnh THA, dưới đây, chúng tôi xin giới thiệu một số nội dung cơ bản về chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh THA.

Chẩn đoán xác định THA: Dựa vào trị số huyết áp (HA) sau khi đo HA đúng quy trình. Nếu đo tại phòng khám hoặc trong bệnh viện thì ngưỡng chẩn đoán THA là HATT≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Nếu bệnh nhân (BN) tự đo ở nhà thì giới hạn đó là 135/85 mmHg. Còn nếu sử dụng máy đo HA tự động 24 giờ (Holter HA) là 130/80 mmHg (vì trị số HA tự đo tại nhà và của máy đo Holter HA thường thấp hơn đo tại phòng khám 10-15 mmHg ở HATT và 5-10 mmHg ở HATTr). Đặc điểm của HA là có sự biến thiên khá lớn giữa các khoảng giờ trong ngày và giữa các ngày nên muốn khẳng định có bị mắc bệnh THA hay không thì phải đo ít nhất 2 lần theo đúng quy trình ở 2 thời điểm khác nhau sau đó đối chiếu, so sánh và kết luận. Để phát hiện sớm bệnh THA, cần đo HA định kỳ hàng năm, nhất là đối với lứa tuổi trung niên và phụ nữ có thai, người cao tuổi, người mắc bệnh tiểu đường, bị đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim…

Chẩn đoán nguyên nhân THA: Phần lớn THA ở người lớn không rõ nguyên nhân (gọi là THA nguyên phát); chỉ có khoảng 10% các trường hợp tìm thấy nguyên nhân (THA thứ phát). Các nguyên nhân hay gặp là: bệnh thận cấp hoặc mãn tính, hẹp động mạch (ĐM) thận, u tuỷ thượng thận, cường aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên, do thuốc (thuốc chống viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…), hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, yếu tố tâm thần… THA thứ phát thường xuất hiện trước 35 tuổi và sau 55 tuổi. Đối với các trường hợp THA khởi đầu khi còn trẻ (dưới 30 tuổi), THA tiến triển hoặc ác tính cần chú ý tìm rõ nguyên nhân.

Chẩn đoán mức độ THA: Theo WHO/ISH 1999, phân loại mức độ THA ở người trên 18 tuổi như sau:

Chú ý: Người có HA tối ưu phải đáp ứng cả 2 chỉ số HATT, HATTr; các mức độ còn lại có thể có một hoặc cả hai chỉ số trên. Nếu HATT và HATTr không cùng độ thì chọn phân độ cao nhất. THA đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATT.

Từ “THA nhẹ” không nhằm chỉ tiên lượng lành tính mà đơn giản chỉ để phân biệt với mức HA nặng hơn. HATT và HATTr đều là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng tương đương nhau. HA tối ưu nghĩa là có nguy cơ tim mạch thấp nhất, còn HA bình thường cao được coi là "tiền THA" do có nguy cơ THA thực sự gấp 2 lần người bình thường.

Quyết định điều trị BN THA không chỉ dựa vào mức độ HA mà còn phải dựa vào kết quả đánh giá toàn bộ yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) của từng cá nhân, căn cứ chủ yếu vào: mức độ HA, sự có mặt hay không của các YTNCTM, tổn thương cơ quan đích (mắt, tim mạch, thận...), tình trạng lâm sàng đi kèm có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị.

Các YTNCTM được sử dụng để phân loại mức độ THA bao gồm: Mức độ HATT và HATTr (độ 1-3); nam > 65 tuổi, nữ > 55 tuổi; bệnh nhân hút thuốc lá; cholesterol toàn phần > 6,5 mmol/l (250 mg/dl); BN bị bệnh đái tháo đường có bệnh tim mạch. Các YTNCTM khác ảnh hưởng xấu đến tiên lượng, đó là:..rối loạn dung nạp đường; béo phì (BMI ≥ 24 kg/m²), béo bụng (vòng bụng > 101,6 cm đối với nam, > 88,9 cm với nữ); lối sống tĩnh tại; Fibrinogen tăng… Theo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong số các YTNCTM thì bệnh đái tháo đường, các biến chứng suy vành, suy thận được coi là tác nhân nguy hiểm và là các yếu tố tiên lượng xấu ở người THA.

THA là một bệnh gây ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, nhất là đối với tim, động mạch, thận, não, mắt... Việc đánh giá mức độ tổn thương của THA trên cơ quan đích là căn cứ chủ yếu quyết định việc lựa chọn cách điều trị. Các dấu hiệu sớm của tổn thương cơ quan đích do THA bao gồm: phì đại thất trái (phát hiện trên điện tâm đồ, siêu âm tim hoặc chụp Xquang), suy chức năng tâm thu hoặc tâm trương, giảm giãn tâm trương, hẹp một phần hoặc toàn bộ động mạch vành; có mảng vữa xơ ở động mạch ở ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM chậu hoặc ĐM đùi (trên siêu âm, chụp Xquang); hẹp toàn bộ hoặc tập trung ĐM võng mạc…

Các tình trạng lâm sàng đi kèm, gồm: Bệnh ở não (tai biến mạch não, cơn thiếu máu não thoảng qua, sa sút trí tuệ); bệnh ở tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, suy tim có triệu chứng); bệnh thận (suy thận: nồng độ creatinin huyết tương > 2 mg/dl (>177 mmol/l), tốc độ lọc cầu thận <60 ml/phút); bệnh mạch máu ngoại vi (phình tách ĐM chủ); bệnh ở võng mạc (xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị)…

Căn cứ vào mức độ HA, các YTNCTM, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng đi kèm, WHO/ISH 1999 đã xác lập 4 mức nguy cơ tuyệt đối bị tai biến tim mạch chính trong tương lai, gồm: nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao.

Chẩn đoán các giai đoạn bệnh THA: Căn cứ vào mức độ tổn thương cơ quan đích mà phân THA theo 3 giai đoạn để theo dõi sự tiến triển của bệnh, từ đó tiên lượng, điều trị và dự phòng kịp thời. Giai đoạn 1 là khi bệnh THA chưa ảnh hưởng đến các cơ quan trong cơ thể; giai đoạn 2 là khi có ít nhất 1 trong các biểu hiện của tổn thương cơ quan đích; giai đoạn 3 là khi có tình trạng lâm sàng đi kèm bao gồm bệnh tim mạch và bệnh thận; đây là giai đoạn của các biến chứng, tiên lượng trở nên rất nặng, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Nếu điều trị tốt THA giai đoạn 1 và giai đoạn 2 thì HA vẫn có thể trở lại bình thường và các tổn thương ít phát triển; điều trị tốt THA giai đoạn 3 thì bệnh có thể tạm thời ổn định với những di chứng, tuổi thọ được kéo dài hơn.

Để đánh giá toàn diện một bệnh nhân THA, khi tìm hiểu bệnh sử, chú ý khai thác những điểm sau: Tiền sử gia đình về bệnh THA, tiểu đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, tai biến mạch não hoặc bệnh thận. Thời gian, mức độ hiệu quả và tác dụng phụ của các lần điều trị chống THA trước đó. Tiền sử và triệu chứng thông thường của bệnh mạch vành và suy tim, bệnh mạch não, bệnh mạch ngoại biên, tiểu đường, gút, rối loạn lipid máu, co thắt phế quản, rối loạn sinh dục, bệnh thận… và những thuốc điều trị các bệnh đó. Triệu chứng nghi ngờ nguyên nhân THA thứ phát; xem xét kỹ các yếu tố về lối sống, về sử dụng mỡ, muối, rượu, thuốc lá và hoạt động thể lực, cân nặng từ lúc trưởng thành. Tìm hiểu những thuốc bệnh nhân dùng có thể làm THA; những yếu tố về cá nhân, tâm lý, xã hội và môi trường có thể ảnh hưởng đến diễn tiến và kết quả của điều trị THA.

Khi khám lâm sàng, cần kiểm tra đầy đủ các yếu tố quan trọng, bao gồm: cân nặng, chiều cao và tính chỉ số khối cơ thể (cân nặng tính bằng kg chia cho chiều cao tính bằng mét, bình phương); hệ thống tim mạch, (xác định kích thước tim, dấu hiệu suy tim, dấu hiệu bệnh ĐM cảnh, ĐM thận và ngoại biên, dấu hiệu hẹp eo ĐM chủ). Khám tìm dấu hiệu ran phổi và co thắt phế quản, khám đáy mắt và khám thần kinh để tìm bằng chứng tổn thương mạch máu não.

Về cận lâm sàng: Làm đầy đủ các xét nghiệm thường quy bao gồm: xét nghiệm sinh hoá máu; xét nghiệm huyết học (Hemoglobin và hematocrit); phân tích nước tiểu (albumin niệu và soi vi thể); điện tâm đồ. Nếu có điều kiện có thể làm thêm các xét nghiệm: siêu âm Doppler tim; siêu âm Doppler mạch (ĐM cảnh hoặc ĐM ngoại vi), siêu âm thận; định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính); chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index); soi đáy mắt; nghiệm pháp dung nạp glucose; theo dõi HA tự động 24 giờ (Holter HA)… Khi THA đã có biến chứng cần làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân, bao gồm: định lượng renin, aldosterole, corticosteroids, catecholamines máu/niệu; chụp động mạch; siêu âm thận và thượng thận; chụp cắt lớp, cộng hưởng từ…

Do chẩn đoán xác định bệnh THA dựa vào chỉ số HA nên cần phải đo HA đúng quy trình bằng HA kế thuỷ ngân, HA kế đồng hồ hoặc HA kế điện tử (loại đo ở cánh tay) được kiểm chuẩn định kỳ 6 tháng/lần. Phải sử dụng HA kế có kích thước băng quấn tay phù hợp với chu vi cánh tay người được đo HA. Bề dài bao đo (nằm trong bao quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Có 3 loại bao đo khác nhau dùng cho 3 loại đối tượng là người béo, người lớn và trẻ em. Quy trình đo HA đúng như sau: Trước khi đo, bệnh nhân được nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút; không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ. Khi đo phải nằm hoặc ngồi. Với tư thế ngồi, bệnh nhân ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang với mức với tim, bàn tay mở. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm HA tư thế đứng nhằm xác định có hạ HA tư thế hay không. Khi đó, cần quấn băng đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu tay 2 cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim. Để băng quấn ngang mức tim của bệnh nhân (vì nếu tay ở quá thấp, số đo HA ghi được sẽ cao hơn thực tế tới 10 mmHg). Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe vào vị trí đập của động mạch và không ở dưới băng quấn. Bơm hơi trên mức HA giả định 30 mmHg, xả hơi với tốc độ đều 2-3 mmHg/giây. HATT tương ứng với lúc xuất hiện mạch đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và HATTr tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff). Khi đo HA không nói chuyện, lần đo đầu tiên, cần đo HA ở cả 2 cánh tay để tìm sự khác biệt của HATT (thường < 10 mmHg) giữa 2 cánh tay nếu nghi có bệnh mạch máu ngoại vi. Cánh tay nào có chỉ số HA cao hơn sẽ dùng để theo dõi HA về sau. Nên đo HA ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1- 2 phút. Nếu số đo HA giữa 2 lần chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị HA ghi nhận là trung bình của 2 lần đo cuối cùng. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi bằng máy đo tự động tại nhà hoặc máy Holter HA. Khi ghi kết quả, không làm tròn số quá hàng đơn vị.

Phần II: Điều trị bệnh tăng huyết áp

Điều trị tăng huyết áp (THA) giúp tránh được các biến chứng tim mạch nguy hiểm như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim; tránh được các biến chứng do bệnh THA gây ra như: tai biến mạch não, suy thận, mờ mắt, thậm chí mù mắt, đồng thời giúp làm tăng tuổi thọ và chất lượng cuộc sống; giảm chi phí điều trị. Qua thống kê cho thấy, nếu THA < 140/90 mmHg được điều trị kịp thời, đúng phác đồ sẽ giảm tỷ lệ đột qụy 35- 40%, giảm suy tim 50% và giảm nguy cơ tim mạch (NCTM) 20- 25%.

THA là bệnh mãn tính nên quá trình điều trị phải tuân thủ theo nguyên tắc: theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, liên tục, suốt đời. Quá trình điều trị thực hiện qua 2 bước: Xác định mức huyết áp (HA) mục tiêu: Cần đưa HA trở về mức bình thường (120-129/80-84 mmHg) hoặc mức tối ưu (<120/<80 mmHg) đối với người trẻ, trung niên; người có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính và mức bình thường cao (< 140/90 mmHg) đối với người cao tuổi. Đồng thời phải can thiệp vào tất cả các yếu tố nguy cơ có thể hồi phục THA như: hút thuốc lá, béo phì, rối loạn lipid máu, tiểu đường... và điều trị hết sức tích cực ở những bệnh nhân (BN) đã có tổn thương cơ quan đích. Các tai biến tim mạch được giảm tới mức tối đa khi HATT < 130-140 mmHg và HATTr < 80-85 mmHg.

Căn cứ vào mức HA, nguy cơ mắc bệnh THA để xác định phác đồ điều trị phù hợp. Với BN thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao, phải dùng thuốc chống THA ngay và kiểm soát các yếu tố NCTM khác, cùng các tình trạng lâm sàng đi kèm; theo dõi HA hàng ngày để xác định mức HA của BN và đánh giá lại hàng tháng. Với BN thuộc nhóm nguy cơ trung bình cần tích cực điều chỉnh lối sống, hạn chế các yếu tố NCTM ít nhất 3 tháng và tối đa 6 tháng, nếu đạt HA mục tiêu thì tiếp tục theo dõi; nếu không đạt HA mục tiêu nên bắt đầu điều trị bằng thuốc, sau đó tiếp tục theo dõi HA hàng tuần và đánh giá lại hàng tháng.

Với BN thuộc nhóm nguy cơ thấp có THA độ 1 (nhẹ), nên điều chỉnh lối sống tích cực, hạn chế các yếu tố NCTM ít nhất trong 6 tháng và tối đa 1 năm, nếu HA mục tiêu đạt được (HATT < 150 mmHg và HATTr < 95 mmHg) thì tiếp tục theo dõi; nếu HA mục tiêu không đạt được (HATT ≥ 150 mmHg và HATTr ≥ 95 mmHg) nên bắt đầu điều trị bằng thuốc; sau đó tiếp tục theo dõi HA hàng tháng và sau mỗi 3 tháng đánh giá lại một lần.

Đối với BN THA giới hạn với HATT giữa 140-149 mmHg và/hoặc HATTr giữa 90-94 mmHg thì chỉ nên điều chỉnh lối sống một cách kiên trì để hạ HA và giảm nguy cơ tim mạch. Chú ý đối với nhóm BN có HA ở mức bình thường cao nhưng có bệnh tiểu đường và suy thận kèm theo phải điều trị sớm và tích cực để giảm tổn thương chức năng thận.

Kế hoạch điều trị cho từng BN cụ thể bao gồm: Theo dõi HA và các yếu tố NCTM khác; điều chỉnh lối sống để hạ HA và kiểm soát các yếu tố NCTM khác; điều trị bằng thuốc để hạ HA và kiểm soát các yếu tố NCTM khác cũng như tình trạng lâm sàng hiện có.

Điều chỉnh lối sống (điều trị không dùng thuốc): mục đích để hạ HA; giảm bớt liều lượng thuốc chống THA; điều chỉnh các yếu tố NCTM khác hiện có; ngăn ngừa tiên phát về THA và rối loạn tim mạch đi kèm. Tất cả các BN THA, kể cả người có HA bình thường cao đều cần phải thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống một cách thích hợp như: bỏ hút thuốc lá, giảm cân, giảm uống bia rượu, giảm muối, tăng hoạt động thể lực và có thực đơn ăn thích hợp. Tránh ăn mặn và dùng nước khoáng chứa NaHCO₃ và một số loại thuốc có nhiều Natri để giảm natri có trong muối ăn, nhằm góp phần làm giảm HA và làm tăng tác dụng hạ áp của thuốc.

Dùng chế độ ăn chống vữa xơ động mạch, hạn chế các thức ăn chứa nhiều cholesterol và acid béo no (mỡ động vật) như­­ : bầu dục, tim, gan, óc, lòng đỏ trứng...; ăn tăng các thức ăn chứa nhiều acid béo không no. Không nên kiêng triệt để cholesterol và mỡ động vật vì cholesterol là một thành phần không thể thiếu đối với cơ thể, là tiền chất của các hormon sinh dục, thượng thận và acid mật... Nên thay mỡ động vật bằng dầu thực vật vì dầu thực vật chứa nhiều acid béo không no như­­ acid arachidonic, acid linoleic... Người bị THA nên ăn nhiều các chế phẩm từ đậu tương như đậu phụ, sữa đậu nành..., nên ăn mỗi tuần tối thiểu 3 bữa cá vì trong cá chứa nhiều acid béo không no. Tăng cường ăn rau xanh, hoa quả, chất xơ.

Nên sử dụng các đồ uống có tác dụng an thần, hạ HA, lợi tiểu như nước chè xanh, chè hoa hòe, nước ngô... Chế độ ăn kiêng kết hợp giúp HA giảm tới 110/60 mmHg; tích cực giảm cân (nếu thừa cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 - 22,9 kg/m². Duy trì vòng bụng < 90 cm (nam) và < 80 cm (nữ). Hạn chế uống rượu bia (nam: dưới 3 cốc chuẩn/ngày; nữ: < 2 cốc chuẩn/ngày) và tổng cộng < 14 cốc chuẩn/tuần (nam), < 9 cốc chuẩn/ngày (nữ). Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá, vì thuốc lá làm giảm tác dụng của một số thuốc trong điều trị bệnh THA.

Nên lao động vừa sức, tập luyện thích hợp (tập thể dục, đi bộ nhanh hoặc bơi lội ít nhất 30 phút mỗi ngày, ít nhất 3 ngày/tuần), tránh gắng sức. Nếu đi bộ mỗi tuần ít nhất 3 giờ, có thể giảm đ­­ược 30 - 40% nguy cơ, đi bộ từ 5 giờ trở lên có thể giảm đư­­ợc 50% nguy cơ tim mạch. Nếu THA chưa được kiểm soát hoặc đang ở tình trạng THA nặng, nên hoãn tập thể dục cho đến khi điều trị hiệu quả. Không tập các môn vận động đẳng trương (gây co cơ kéo dài như nâng tạ vì thường có thể làm THA). Cần sinh hoạt và làm việc khoa học, điều độ, chú ý thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý; tránh âu lo, căng thẳng thần kinh, bị lạnh đột ngột.

Điều trị bằng thuốc hạ HA:

Nguyên tắc sử dụng thuốc hạ áp: Dùng liều thấp lúc khởi đầu điều trị để làm giảm tác dụng phụ, nếu đáp ứng tốt với liều thấp nhưng HA chưa kiểm soát đầy đủ thì tăng liều sao cho có thể dung nạp được. Tiếp theo, cần kết hợp thuốc thích hợp để có tác dụng hạ HA tối đa và giảm tác dụng phụ tối thiểu. Nên dùng thuốc có tác dụng kéo dài, giúp mỗi ngày chỉ uống 1 lần, như­­ vậy có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị và giảm tối đa sự biến động HA, đồng thời kiểm soát HA ổn định hơn, giúp chống lại các nguy cơ tai biến tim mạch và tiến triển của tổn th­ương cơ quan đích.

Một số chú ý khi sử dụng thuốc hạ áp: Chọn lựa thuốc hạ áp phải theo mức HA chứ không theo giai đoạn bệnh; không nên quan niệm chỉ dùng thuốc mới, thuốc đắt mới có hiệu quả. Hạ HA từ từ (không quá 25% so với mức HA ban đầu) để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ trường hợp cấp cứu và chỉ nên hạ xuống mức HA đích sau 1 ngày, một vài tuần, thậm chí vài tháng đối với những BN THA lâu ngày ch­ưa đư­ợc điều trị hoặc điều trị chư­a đúng. Với cách này, ng­ười bệnh thấy dễ chịu hơn và khi HA đi xuống giới hạn bình th­ường thì giữ đ­ược bền hơn. Khi tìm ra liều dùng có hiệu lực thì phải duy trì liều đó trong thời gian 3 - 4 tuần rồi mới từ từ giảm dần liều để bảo đảm được mức HA đích ổn định. Cần giảm liều từng bư­­ớc cùng với theo dõi sát HA và kết hợp chặt chẽ với các biện pháp điều trị THA không dùng thuốc. Khi dùng thuốc, cần theo dõi chặt chẽ biểu hiện của BN (tuân thủ chế độ uống thuốc, phát hiện sớm các tác dụng phụ, các tr­ường hợp kháng thuốc); tránh ngừng thuốc đột ngột vì sẽ gây HA đột nhiên tăng vọt lên rất nguy hiểm.

Các thuốc chống THA: Theo WHO/ISH 1999, có 6 nhóm thuốc chính được sử dụng để điều trị THA bao gồm: lợi tiểu, ức chế bêta, đối kháng calci, ức chế men chuyển, đối kháng Ang II và ức chế alpha. Tất cả 6 nhóm thuốc trên đều phù hợp với điều trị khởi đầu và dùng duy trì để chống THA. Với đơn trị liệu (dùng 1 loại thuốc) thì hầu hết các thuốc hiện hành cho kết quả hạ HA rất giống nhau, mức giảm trung bình khoảng 4- 8% cho cả HATT và HATTr.

Với THA độ 1 thì khởi đầu điều trị nên chọn lợi tiểu là thuốc được sử dụng đầu tiên, sau đó đến thuốc ức chế bêta, vì 2 thuốc này có lợi ích trong dự phòng các tai biến tim mạch và tử vong. Tuy nhiên, trong trư­­ờng hợp có chỉ định bắt buộc hoặc chỉ định ư­­u tiên thì phải chọn thuốc theo chỉ định (kết hợp thuốc khi cần thiết). Với THA độ 2, 3 thì thường phải kết hợp thuốc (ư­­u tiên kết hợp với thuốc lợi tiểu trước). Điều trị kết hợp thuốc khác nhóm cho kết quả hạ HA tốt hơn đơn trị liệu, làm HA giảm nhiều hơn 2 lần so với đơn trị liệu. Nguyên tắc kết hợp thuốc là sử dụng thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau để có tác dụng hạ áp hiệp đồng và giảm thiểu đ­­ược tác dụng phụ. Thuốc lợi tiểu liều thấp phối hợp với tất cả các nhóm thuốc khác đều rất có hiệu quả khi hạ HA. Các loại kết hợp khác có hiệu quả là: đối kháng calci (nhóm dyhydropyridin) với ức chế bêta; đối kháng calci với UCMC (Lotrel, Teczem, Tarka…); chẹn thụ thể alpha với beta giao cảm.

Một số thuốc điều trị THA hay dùng: 1. Thuốc lợi tiểu (thiazid, Indapamid). Có tác dụng làm tăng đào thải nước và Natri dẫn đến giảm thể tích máu lưu hành nên hạ HA. 2. Thuốc ức chế thụ thể bêta (Atenolol, bisopzolon, pvopranolol); các thuốc ức chế men chuyển UCMC (lopril, renitec coversin…); các chất đối kháng thụ thể AT1 của Angiotensin II (atacand, irbesartan, losartan; telmisartan, valsartan; thuốc ức chế calci (Nifedipin, amlodipin, felodipin); thuốc ức chế thụ thể alpha 1 sau synáp (Doxazosin, pvazosin)...

Để kiểm soát tốt bệnh THA, BN cần được theo dõi định kỳ và giám sát chặt chẽ về quá trình tuân thủ điều trị để nhận biết sự thay đổi HA và các yếu tố NCTM khác cũng như kết quả điều trị. Vì điều trị THA là quá trình suốt đời nên BN và thầy thuốc cần phải thường xuyên trao đổi về kết quả điều trị; hướng dẫn BN nắm vững đặc điểm của bệnh THA và những yếu tố NCTM khác hoặc những rối loạn đang có; khuyến khích BN thực hiện những thay đổi về lối sống, đồng thời giải thích tác dụng phụ có thể xảy ra và nhấn mạnh sự cần thiết phải sử dụng thuốc đều đặn. Khi HA thực sự ổn định kéo dài nhiều tháng với liều thuốc rất thấp thì có thể chuyển sang duy trì chế độ không dùng thuốc có theo dõi HA. Nếu HA đột ngột tăng cao thì phải dùng lại thuốc. Quá trình điều trị cần hết sức tránh những nguyên nhân làm cho THA kịch phát; khi mục tiêu điều trị đã đạt đư­ợc, thì có thể giảm bớt số lần khám. Với

BN ở nhóm nguy cơ cao và rất cao thì có thể tái khám 3 tháng/lần; nguy cơ trung bình hoặc thấp, 6 tháng/lần. Đối với tr­­ường hợp phức tạp, BN cần được theo dõi th­­ường xuyên, nếu trong 6 tháng điều trị liên tục mà không có kết quả khả quan thì nên xét chuyển BN về tuyến sau.

Nguyễn Minh Cương