Không trái luật
Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban, phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: "Căn cứ chỉ đạo của BHXH Việt Nam, ngày 24-7-2017, BHXH tỉnh Hà Tĩnh ra Thông báo số 718/BHXH về việc thanh toán chi phí KCB trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Thông báo nêu rõ, kể từ ngày 1-8-2017, người có thẻ BHYT thuộc tỉnh Hà Tĩnh tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An sẽ tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế (trừ trường hợp cấp cứu). Sau đó mang hóa đơn, chứng từ và các giấy tờ liên quan về thanh toán trực tiếp tại BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện, thành phố, thị xã nơi cư trú".
Lý giải về việc BHXH tỉnh Hà Tĩnh ra thông báo nêu trên, ông Lê Văn Phúc cho rằng: Từ ngày 1-1-2016, người bệnh có thẻ BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu vẫn được hưởng 100% chi phí. Nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ 100% như khi họ đi KCB đúng tuyến nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp KCB không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28, Luật BHYT. Thuật ngữ “thông tuyến” không được ghi trong các văn bản quy phạm pháp luật về KCB BHYT. Tại Điều 31, Luật BHYT quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp bao gồm “khám, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28, Luật BHYT”. Nội dung này được làm rõ tại Điều 14, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT.
Vì vậy, việc cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về KCB BHYT, vẫn bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.
Y sĩ, bác sĩ Bệnh viện Đa khoa TP Vinh (tỉnh Nghệ An) thăm khám cho người bệnh. Ảnh: TTXVN
Bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT
Vậy tại sao BHXH Việt Nam lại hướng dẫn như vậy, ông Lê Văn Phúc cho biết, chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Năm 2016, chi phí này chiếm 48% quỹ KCB BHYT, tăng 16% so với năm 2015. Riêng 6 tháng đầu năm 2017, tại các cơ sở KCB tuyến huyện của Nghệ An (chủ yếu là các bệnh viện công, tuyến huyện và các bệnh viện tư nhân trên địa bàn TP Vinh), tổng số lượt KCB ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh sang là 66.972 lượt, với tổng chi phí hơn 24,74 tỷ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt, với chi phí hơn 35,44 tỷ đồng. Tổng chi phí 6 tháng năm 2017 (cả nội, ngoại trú) khoảng 60 tỷ đồng. Trong khi đó, quỹ KCB BHYT năm 2017 của Hà Tĩnh là 763 tỷ đồng. Với mức chi phí hiện nay, ước tính riêng các bệnh viện tuyến huyện ở Nghệ An tiêu của quỹ BHYT của Hà Tĩnh từ 130 đến 150 tỷ đồng, chiếm khoảng 17% tổng quỹ được sử dụng của cả tỉnh Hà Tĩnh.
Qua kiểm soát, nhận thấy chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số bệnh viện tại TP Vinh ở mức cao nên BHXH Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn quỹ BHYT của mình. Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước thì người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí KCB của mình và sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan BHXH cũng quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh được tình trạng kê khống, thống kê sai, từ đó góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. BHXH Việt Nam đã chỉ đạo, khi bệnh nhân ở Hà Tĩnh chi trả trực tiếp tại các bệnh viện của Nghệ An và đem hồ sơ về thanh toán, cơ quan BHXH Hà Tĩnh phải tổ chức giám định để thanh toán cho người bệnh trong thời gian nhanh nhất, bảo đảm thuận lợi, tránh tình trạng người bệnh phải đi lại nhiều lần.
Ông Lê Văn Phúc cũng khẳng định, để làm điều này, cơ quan BHXH phải mất thêm nhân lực từ việc giám định tại cơ sở KCB đến tổ chức thanh toán trực tiếp cho người bệnh. BHXH Việt Nam đang tạm thời áp dụng cho hai địa phương là Nghệ An và Hà Tĩnh. Sau 3 tháng, BHXH Việt Nam sẽ tổ chức đánh giá về quản lý chi phí, sự thuận lợi của người bệnh và nhu cầu thực sự cần thiết về KCB của người dân. Nếu giải pháp này được tổ chức thực hiện hiệu quả sẽ áp dụng thêm ở các địa phương khác.
HÀ PHƯƠNG