Theo thống kê của BHXH Việt Nam, hiện cả nước đã có 75 triệu dân tham gia BHYT, mỗi năm có 150 triệu lượt KCB. Nếu không ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) thì khó có thể kiểm soát được tình trạng trục lợi BHYT.
Theo ông Đặng Hồng Nam, Phó vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế): Hiện còn rất nhiều vướng mắc, bất cập trong thanh toán chi phí KCB BHYT mà điển hình là công tác giám định. Số lượng giám định viên hiện nay vừa thiếu, vừa yếu. Tính đến nay, toàn ngành chỉ có 2.300 người, với 50% có trình độ y dược, số còn lại không có kiến thức chuyên ngành. Trong khi đó, theo thống kê của ngành y tế, cả nước có 3.000 cơ sở y tế tuyến huyện và 11.000 trạm y tế xã tham gia KCB BHYT ban đầu, chưa kể các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương. Ước tính, mỗi giám định viên BHYT giám định 5.000 hồ sơ/tháng. Khối lượng công việc quá tải trong khi nhân sự chuyên môn thì hạn chế, nếu giám định viên không chuẩn mực về chuyên môn sẽ dẫn đến sự không hiểu nhau giữa giám định viên và bác sĩ, giữa BHYT và cơ sở y tế.
Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) thì cho rằng: Giá dịch vụ được sử dụng chưa hợp lý, các cơ sở y tế đã tách nhỏ các dịch vụ, phẫu thuật để thanh toán thêm chi phí. Đặc biệt, việc chỉ định cho bệnh nhân nằm quá giờ, khiến chi phí BHYT tăng lên rất nhiều.
Nhằm tháo gỡ vướng mắc trong KCB BHYT, ngành y tế đang nỗ lực chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý, thanh toán BHYT giữa cơ sở y tế, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam… Hiện, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 48/2017/TT-BYT quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT có hiệu lực từ ngày 1-3-2018. Việc trích chuyển dữ liệu điện tử và tiếp nhận dữ liệu điện tử phải bảo đảm nguyên tắc minh bạch, trung thực, bình đẳng, an toàn, bảo mật, hiệu quả và theo đúng các quy định của pháp luật về giao dịch điện tử. Hệ thống này là công cụ dùng để giám sát, cảnh báo những vấn đề chưa hợp lý, cung cấp thông tin cho các cơ sở y tế để hoàn thiện và bảo đảm quyền lợi cho người bệnh. Việc vận hành hệ thống sẽ bảo đảm sự công khai, minh bạch trong thực hiện KCB BHYT.
Theo đó, Thông tư số 48/2017/TT-BYT quy định về dữ liệu điện tử, định dạng dữ liệu điện tử, trình tự, phương thức, thời điểm chuyển dữ liệu điện tử và phản hồi việc tiếp nhận dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Cụ thể, dữ liệu điện tử sử dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT bao gồm dữ liệu đầu vào và dữ liệu đầu ra. Các dữ liệu được xây dựng trên cơ sở bảo đảm đúng quy định mã danh mục dùng chung do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, đáp ứng được việc kết nối, liên thông dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Các cơ sở KCB phải gửi dữ liệu điện tử lên cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú đối với người bệnh. Về trách nhiệm của Cổng thông tin giám định BHYT là phải phản hồi thông tin kiểm tra tình trạng, thông tin thẻ BHYT và lịch sử KCB của người đến KCB; đồng thời có trách nhiệm thông báo để cơ sở KCB biết việc đã tiếp nhận được dữ liệu điện tử được gửi lên cổng.
Với trình tự gửi dữ liệu điện tử đề nghị giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT, Thông tư số 48/2017/TT-BYT nêu rõ, trong thời gian 7 ngày làm việc, kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với người bệnh, cơ sở KCB phải thực hiện kiểm tra, đối chiếu để hiệu chỉnh dữ liệu điện tử trong trường hợp dữ liệu có sai lệch so với thực tế và bổ sung các thông tin còn thiếu hoặc loại bỏ thông tin chưa phù hợp trước khi gửi dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT.
Theo Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, việc quản lý KCB BHYT bằng dữ liệu điện tử, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian KCB. Các cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trên Cổng dữ liệu để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Còn cơ quan BHXH thì sẽ có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh; qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý, tạo niềm tin để người dân yên tâm và tích cực tham gia BHYT. Bên cạnh đó, Thông tư số 48/2017/TT-BYT cũng yêu cầu BHXH Việt Nam phải nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, kết nối điện tử với các bệnh viện, phòng khám, bảo đảm chi trả BHYT đúng, kịp thời và tránh thất thoát.
AN AN