Tóm tắt: Nghiên cứu những hình ảnh giải phẫu bệnh một số tạng sau ghép tim thực nghiệm trên lợn cho thấy: các tạng tim, phổi, gan, thận đều bị tổn thương, từ những tổn thương nhẹ (xung huyết, thoái hóa) đến mức độ nặng hơn (viêm mủ, hoại tử).

Những tổn thương nghiêm trọng này là các nguyên nhân gây tử vong lợn sau phẫu thuật.

Abstract: Study of pathologycal images of some organs after experimental heart transplantation surgery on swine: organs heart, lung, liver, kidney were injuries, from lesions of mild (congestion, degeneration) to severe damage than (pus inflamation, necrosis).

Causing serious injury that causes death to swine after surgery.

 1. Đặt vấn đề

Cùng với sự phát triển của y học trên thế giới, ghép tạng ở Việt Nam đã từng bước hội nhập và phát triển. 20 năm đã trôi qua kể từ ca ghép thận đầu tiên tại nước ta (1992), Học viện Quân y không ngừng nghiên cứu ghép thận, ghép gan và đạt được nhiều thành tựu đáng kể.

Tiếp theo các thành tựu trên, từ năm 2007-2010, Học viện Quân y đã thực hiện đề tài nghiên cứu một số vấn đề ghép tim thực nghiệm để tiến tới ghép tim trên người tại Việt Nam.

Lợn được lựa chọn để thực hiện các nghiên cứu này, vì tim lợn có nhiều đặc điểm cấu trúc giải phẫu và hình thể giống như tim người. Để đánh giá kết quả sau ghép, hình ảnh giải phẫu bệnh đã phản ánh những biến đổi đại thể và vi thể của tim và một số tạng khác. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh sau ghép tim thực nghiệm trên lợn với các mục tiêu:

- Đánh giá kỹ thuật khâu nối tim ghép.

- Nghiên cứu các tổn thương vi thể trên các tạng (tim, phổi, gan, thận) của lợn nhận tim ghép.

2. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

35 con lợn trưởng thành (4-6 tháng tuổi), cân nặng từ 70-110 kg, không phân biệt giới tính, được tiến hành phẫu thuật ghép tim từ những con lợn cho tim cùng đàn, có hình thể và trọng lượng tương đương.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

- Địa điểm nghiên cứu: tại Bộ môn Phẫu thuật thực hành, Học viện Quân y và Bộ môn - Khoa Giải phẫu bệnh lý, Bệnh viện 103.

- Phương pháp nghiên cứu: sử dụng phương pháp mô tả thực nghiệm không đối chứng.

Sau khi đạt được mục tiêu nghiên cứu (lợn nhận tim ghép sống trên 72 giờ) hoặc tử vong sau phẫu thuật hay trong quá trình hồi sức, chúng tôi tiến hành xét nghiệm giải phẫu bệnh lý: đánh giá hình ảnh đại thể và kỹ thuật khâu nối; đánh giá biến đổi vi thể và các tổn thương tim, phổi, gan, thận trên các tiêu bản vi thể nhuộm theo phương pháp H.E. Đọc và nhận định tổn thương trên kính hiển vi quang học Nikon ECLIDSE-E600.

 3. Kết quả và bình luận

3.1. Kết quả nghiên cứu tổn thương đại thể các vị trí nối ghép động mạch (ĐM) và tĩnh mạch tim ở lợn nhận tim (n = 35):

Trong kỹ thuật khâu nối tim ghép, có 4 vị trí nối ghép quan trọng là: ĐM chủ - ĐM chủ, ĐM phổi - ĐM phổi, nhĩ trái - nhĩ trái và nhĩ phải - nhĩ phải.

Trong 35 con lợn được nối ghép tim, chúng tôi nhận thấy: vị trí nối ĐM chủ (sau khi mở kẹp thường áp lực lớn) gây xì bục các vết khâu, mặc dù vị trí này tương đối dễ khâu hơn các vị trí khác, tỉ lệ khâu đều cao hơn (82,86%). Thực hiện kỹ thuật khâu tại các vị trí nhĩ phải và nhĩ trái khó hơn, nhất là mặt sau, nên tỉ lệ khâu không đều nhiều hơn (25,71-34,29%). Máu cục ở các vị trí khâu nối chiếm tỉ lệ thấp, máu không đông chiếm tỉ lệ cao hơn rất nhiều (74,29-88,57%). Nguyên nhân gây tử vong trên lợn một phần cũng do rối loạn quá trình đông máu và cầm máu, sau mổ máu vẫn tiếp tục chảy rỉ rả qua các chỗ khâu nối. Những con lợn mà khâu không kín thường chảy máu số lượng lớn và tử vong rất sớm.

3.2. Kết quả nghiên cứu tổn thương vi thể trên tim và các tạng:

3.2.1. Tổn thương vi thể trên tim (n = 35):

- Viêm khe cơ tim: 6 trường hợp (17,1%).

- Xuất huyết, phù nề khe cơ tim: 9 trường hợp (25,7%).

- Hoại tử cơ tim: 2 trường hợp (5,7%).

- Xuất huyết màng ngoài tim: 9 trường hợp (25,7%).

- Viêm màng ngoài tim: 4 trường hợp (11,4%).

- Viêm mủ màng ngoài tim: 5 trường hợp (14,5%).

6 trường hợp viêm khe cơ tim gặp ở những con lợn nhận tim ghép sống trên 72 giờ, các kết quả xét nghiệm gần giới hạn bình thường và kết quả khâu nối tốt. Xuất huyết, phù nề khe cơ tim gặp 9 trường hợp, tương ứng với những con lợn sau ghép tim sống trên 48 giờ. Hoại tử cơ tim gặp 2 trường hợp, tương ứng với những con lợn tử vong ngay sau mổ.

9 trường hợp xuất huyết màng ngoài tim kết hợp với xuất huyết khe cơ tim và hoại tử cơ tim. 4 trường hợp viêm màng ngoài tim đơn thuần hoặc kết hợp với viêm khe cơ tim gặp ở các con lợn sống sau ghép trên 48 giờ và trên 72 giờ. Viêm mủ màng ngoài tim gặp 5 trường hợp, thường tử vong sớm do tim bị phù nề hoặc lồng ngực nhỏ không đóng được kín hoàn toàn gây nhiễm khuẩn màng ngoài tim, có 2 con lợn nhận tim ghép tử vong muộn hơn do nhiễm khuẩn trong quá trình hồi sức.

3.2.2. Tổn thương vi thể trên phổi (n = 35):

- Viêm phế quản: 1 trường hợp (2,9%).

- Viêm tắc phế quản: 1 trường hợp (2,9%).

- Xuất huyết phế quản, phế nang: 1 trường hợp (2,9%).

- Viêm phổi xuất huyết: 7 trường hợp (20,0%).

- Viêm mủ màng phổi: 1 trường hợp (2,9%).

- Xẹp phổi: 18 trường hợp (51,4%).

- Không thấy tổn thương: 6 trường hợp (16,6%).

Tổn thương phổi nhiều nhất là xẹp phổi (51,4%), sau đó là viêm phổi xuất huyết (20%), là những nguyên nhân gây tử vong rất sớm của lợn. Các tổn thương này có thể một phần do kỹ thuật, cũng có thể do rối loạn thông khí phổi, do sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và rối loạn cân bằng khí máu, gây nhiễm kiềm - toan, tổn thương các phế nang.

3.2.3. Tổn thương vi thể trên gan, thận (n = 35):

- Xung huyết gan, thận: 14 trường hợp (40,0%).

- Thoái hóa, hoại tử gan, thận: 16 trường hợp (45,7%).

- Xuất huyết gan, thận: 4 trường hợp (11,4%).

- Nhồi máu thận: 1 trường hợp (2,9%).

Chúng tôi đánh giá tổn thương các cơ quan kèm theo chủ yếu qua đánh giá tổn thương gan, thận. Xung huyết gan, thận (40%) gặp ở những con lợn nhận tim ghép sống từ trên 24 giờ đến trên 72 giờ; thoái hóa, hoại tử gan, thận (45,7%) và xuất huyết gan, thận (11,4%) thường gây tử vong sớm trong 6 giờ đầu, có một số ít sống dưới 24 giờ.

4. Kết luận

Qua nghiên cứu về giải phẫu bệnh lý trên lợn nhận tim ghép, chúng tôi nhận thấy: về kỹ thuật khâu nối đã đạt tiến bộ rõ rệt, khâu kín và khâu đều chiếm tỉ lệ cao. Quá trình đông máu, cầm máu có ảnh hưởng đến thành công của ca ghép. Xẹp phổi là nguyên nhân gây tử vong sớm chiếm tỉ lệ khá cao (51,4%). Xuất huyết, hoại tử cơ tim, màng trong tim, viêm mủ màng phổi, xuất huyết phổi, hoại tử gan, thận là các yếu tố gây tử vong sớm trên lợn nhận tim ghép.

Các xét nghiệm giải phẫu bệnh lý chỉ ra rằng, để thực hiện thành công ghép tim thực nghiệm trên lợn, ngoài các yếu tố kỹ thuật, cần giải quyết tốt yếu tố thông khí, bảo vệ phục hồi cơ tim trong và sau phẫu thuật, điều trị suy gan thận sớm, phòng chống nhiễm khuẩn tốt.

Tài liệu tham khảo

1. Billingham M.E, Cary N.R.B, Hamon M.E (1990) “Aworking fomulation for the standanrdization of nonmenclature in the diagnosis of heart and lung rejection”, Journal of Heart Lung Transplant, 9: 587-593.

2. Shara Wolfensohn, Maggie Loyd (2003), “Handbook of laboratory animal managenment”, Blackwell publisher.

3. Sarris G.E, Miller D.C (1988), Valvular-ventricular interaction: the importance of the mitral chordae tendineae in terms of global left ventricular systolic function. Journal of Cardiac Surgery, 3, 215-234.

4. Swan H et al (1971), “Total body bypass in miniature pigs”, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 61, 956-967.

Nguyễn Quang Trung - Trịnh Hoàng Quân

Học viện Quân y

Nguyễn Ngọc Hùng   

Bệnh viện 103

Phản biện khoa học: PGS.TS. Kiều Trung Thành